Ziekenhuis leert nog niet van medische missers

De toegenomen bereidheid van ziekenhuizen om medische missers en andere incidenten te melden, leidt nog niet tot meer veiligheid voor de patiënt. Veranderingen stuiten vaak op weerstand binnen het ziekenhuis, zo blijkt uit studie naar de veiligheidscultuur in ziekenhuizen, die vandaag wordt gepresenteerd.

Het onderzoek is uitgevoerd door twee onderzoeksbureaus op het gebied van de gezondheidszorg: het NIVEL en het EMGO Instituut. Het ministerie voor volksgezondheid wil dat ziekenhuizen de veiligheid voor patiënten verbeteren. De meldpunten voldoen nu niet omdat ze niet per afdeling, maar voor het hele ziekenhuis gelden. Werknemers zijn bovendien moeilijk te bewegen eigen of andermans fouten te melden uit angst voor de gevolgen.

Veiliger
De ziekenhuizen hebben met elkaar afgesproken dat zij voor 2008 op alle afdelingen meldsystemen invoeren, waar werknemers incidenten en onregelmatigheden kunnen melden. De bedoeling is dat het personeel daarvan leert en dat zo de veiligheid voor patiënt verbetert, de meldingen worden niet doorgespeeld aan de inspectie of aan justitie. Een aantal ziekenhuizen experimenteert al met afdelingsgebonden meldpunten. Uit het vandaag gepresenteerde onderzoek blijkt dat acht ziekenhuizen in één jaar goed waren voor 66 tot 452 meldingen, variërend van ampullen die in een verkeerd rekje tot een fout afgestelde infuuspomp. Uit het onderzoek blijkt dat het personeel eerst incidenten van collega’s meldt en pas daarna van zichzelf.

Toch denkt slechts twintig procent van de het personeel dat de ziekenhuizen veiliger zijn geworden. Volgens programmaleider Cordula Wagner moet de werkwijze van sommige afdelingen veranderen om de veiligheid voor de patiënt aantoonbaar te vergroten.

‘Maar dan kom je aan de dagelijkse routine en soms aan gevestigde belangen. Dit kan op weerstand stuiten.’ De meldpunten zijn pas effectief volgens Wagner als ook de veiligheidscultuur verbetert. Het management moet volledig achter de meldpunten staan, zodat niemand bang hoeft te zijn voor zijn carrière. Ook moet het management per afdeling tijd en mankracht beschikbaar stellen om de meldingen te bestuderen en te bespreken. Volgens Wagner moeten afdelingen beter samenwerken.
Bron: De Stentor