Doden door fouten met ziekenhuisapparatuur

Doden door fouten met apparatuur 

Jaarlijks vallen er tientallen doden door fouten bij de toepassing van medische technologie en medische apparatuur. Dat concludeert de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) in de jaarlijkse Staat van de Gezondheidszorg. Die is dit jaar gewijd aan de risico's van medische technologie.

De instellingen doen onvoldoende om de veiligheid van patiënten structureel te garanderen. Dat ‘structureel falende risicomanagement kost levens’, zegt de Inspectie. En dat is volgens de IGZ des te zorgelijker omdat de medische technologie een steeds belangrijkere rol gaat spelen in de gezondheidszorg. De inspectie wil dat alleen nog aantoonbaar gekwalificeerde medewerkers de technologie gebruiken, medewerkers dus die daar speciaal voor opgeleid zijn. De IGZ beveelt minister Klink aan om nieuwe opleidingseisen te stellen voor het gebruik van medische technologie.

Kijkoperatie
Het simpele feit dat iemand geregistreerd is als chirurg betekent niet automatisch dat hij bekwaam is om een kijkoperatie uit te voeren met behulp van scopen. Dat zijn dunne armen waaraan instrumenten en een camera zijn bevestigd. Zo’n laparoscopie vergt een heel andere techniek dan een traditionele operatie. Via een heel kleine camera die wordt ingebracht ziet de chirurg het operatiegebied. Het voordeel van zo’n operatie is dat de patiënt kleine wondjes overhoudt die snel genezen.
Recent trad bij een dergelijke operatie in een anoniem ziekenhuis een korte stroomlekkage op. Dat gebeurt vaker. Dan beweegt de scoop die de chirurg wil gebruiken even niet. In dit geval ging het om de scoop met het mesje eraan. De chirurg in kwestie trapte een paar keer flink op het bedieningspedaal tot de arm weer bewoog en zette de operatie met succes voort.
Helaas zag hij niet op de monitor dat hij bij het flink intrappen van het pedaal een slagader beschadigd had. De patiënt bloedde dood op de operatietafel.

Gebruiksaanwijzing
Nog een voorbeeld. Het Bernhoven Ziekenhuis in Oss en Veghel nam vorig jaar augustus nieuwe wasmachines in gebruik om endoscopen te reinigen. Dat zijn apparaten die gebruikt worden voor inwendig darmonderzoek.
Bij het apparaat zat geen Nederlandstalige gebruiksaanwijzing en het personeel was ook niet geïnstrueerd in het gebruik ervan. Toch nam het ziekenhuis het apparaat in gebruik. Daarbij werd een slangetje verkeerd aangesloten zodat het reinigingsproces niet goed verliep. Gelukkig raakte niemand besmet.
Zo zijn er veel meer voorbeelden: ondeskundig knutselen aan een anesthesiezuil in Almelo, waardoor iemand overleed; verkeerd gebruik van een diabetesprikpen in de Van Mesdagkliniek in Groningen, waardoor vijf besmettingen met hepatitis B en C ontstonden; verkeerd gebruik van de Zweedse band, een middel om patiënten te fixeren aan hun bed. Daardoor vielen veertien doden in vijf jaar.

Verantwoordelijk
De Raden van Bestuur van zorginstellingen moeten hun verantwoordelijkheid nemen en ervoor zorgen dat (risicovolle) medische technologie wordt toegepast door speciaal gekwalificeerde medewerkers. Ze moeten ook systematisch controleren of medewerkers de trainingen met succes gevolgd hebben én of de vaardigheden van de medewerkers op peil gehouden worden.
De Orde van Medisch Specialisten heeft vorige week een leidraad voor de verantwoordelijkheid van de medisch specialist bij onderhoud en beheer van medische apparatuur uitgebracht.

Bron