Omalizumab werkt fantastisch ondanks laag totaal IgE: verklaring?
03-09-2019 om 16:43 uurSinds medio april ben ik op proef gestart met omalizumab injecties voor instabiel astma. Op proef, want wat betreft de huidige richtlijnen kom ik pertinent niet in aanmerking voor deze behandeling: mijn totaal IgE is niet verhoogd (valt prachtig binnen de referentiewaarden, niet eens 'hoog normaal'). Wel verhoogd specifiek IgE voor een rits allergenen (graspollen en Aspergillus voornamelijk). Eo's ook binnen de referentiewaarden. Longfunctie (bij geen longklachten) bovengemiddeld. Desondanks sinds 2,5 jaar toenemend instabiel astma, en uiteindelijk de laatste weken tot maanden voor start omalizumab afhankelijk van prednison onderhoudsdosering (naast een torenhoge dosering Qvar, LABA en LAMA).
Omdat mijn totaal IgE zo laag is startte ik met een lage dosis omalizumab (150 mg/4 weken). Daarop voelde ik me een kleine week volkomen fantastisch (zonder prednison!), daarna kachelde het binnen enkele dagen weer volledig is. Dus opgebouwd naar 150 mg/2 weken, zelfde verhaal (werkte circa 1 week, daarna weer longaanval en prednison nodig). Nu zit ik op 300 mg/2 weken, en daarmee is mijn astma zoveel stabieler geworden (geen prednison meer nodig, geen longaanvallen meer gehad en Qvar aan het afbouwen).
Heel blij mee uiteraard!
Mijn vraag is nu: hoe kan het fysiologisch gezien dat omalizumab in mijn geval zo goed werkt (dus met mijn lage tIgE spiegel)? Hoe kan het dat het zo kort werkt (ondanks dat ik blijkbaar relatief weinig IgE antilichamen in mijn bloed heb rondzwerven, zou verwachten dat het effect dan juist langer aan zou moeten houden)?
En vooral: zouden niet veel meer patienten met instabiel, moeilijk behandelbaar astma en een normale totaal IgE titer baat hebben bij dit middel?
Ben benieuwd naar de reacties!
Hoi @Sai, ja hoor ik krijg ook Xolair (=omalizumab). Bij mij is mn IgE ook eigenlijk niet hoog genoeg en heb n redelijk goede LF in goede tijden, net als jou dus. Mijn allergoloog vond t het proberen waard, ben zijn tweede patiënt waarbij op experimentele wijze uitgeprobeerd wordt en t helpt! Minder frequent allergische reacties en pred kuren nodig. Ben blij?
Oja, ik krijg de xolair omdat ik veel problemen heb door histamine, vooral mn longen en huid. Had regelmatig behoorlijke aanvallen waarbij mn saturatie en LF gigantisch zakten vaak Inc met n infectie of all reactie.
Ha Milly,
oh, mooi om te horen!! Wat fijn dat de xolair bij jou ook zo goed aanslaat :).
Ik heb zelf dus het idee dat de huidige richtlijn te strikt de cut-off voor totaal IgE hanteert. Mijn totaal IgE was 27 IE/ml, echt laag. Advies is geloof pas omalizumab overwegen bij tIgE > 76 IE/ml, en niet toepassen bij tIgE < 30 IE/ml (want: kans op effectiviteit zou dan nihil zijn). Maar het effect is in mijn geval juist wonderbaarlijk groot te noemen, en bij jou zo te horen ook heel goed. Dat ik het middel uberhaupt mocht proberen heb ik echt te danken aan een goede longarts die meedenkt.
Ben dus erg benieuwd wat hier achter zit qua mechanisme. En die richtlijn: moet die niet aangepast worden?!
@Milly, mag ik vragen in welk ziekenhuis jij behandeld wordt? Ik denk dat het goed zou zijn als onze artsen misschien case reports schrijven en publiceren over de effectiviteit van omalizumab bij patienten met (allergisch) astma en een lage tIgE titer. Dat kan helpen om meer patienten zoals wij toegang te geven tot omalizumab, die er nu officieel niet voor in aanmerking komen, maar er wel baat bij kunnen hebben.
hallo
de behandeling van astma vraagt uiterste zorgvuldigheid omdat zoveel factoren van inlvoed zijn. qua diagnostiek wordt gekeken naar factoren die van invloed zijn op astma (bovenste luchtwegen, reflux, overgewicht, medicatie etc etc). we hebben het qua behandeling al snel over welke medicatie gegeven moet worden maar onderdeel van de aanpak is zeker ook een juiste leefstijl en goede keuzes ten aanzien van werk hobbie en leefomgeving. voor mensen met astma die gesensibiliseerd zijn voor een of meer allergenen en voor wie inhalatiemedicijnen inclusief hoge dosis inhalatiesteroiden onvoldoende effect hebben kan omalizumab in aanmerking komen. zo zijn de richtlijnen in veel landen en wel voor mensen met een IgE tussen 30 en 700 IU/ml en is dan onderdeel van stap 5 volgens de GINA. dus niet allleen voor mensen met een hoog IgE. die richtlijnen zijn opgesteld met behulp van wetenschappelijke bewijsvoering. voorschrijvers zullen zich daar dus wel in principe aan moeten houden. wanneer omalizumab op grotere schaal toegepast zou moeten worden bij nog lagere IgE spiegels zou voordeel moeten blijken uit studies die dat aantonen en rechtvaardigen, en gunstige individuele ervaringen vormen onvolvoende bewijs daarvoor vooral omdat het een multifactoriele ziekte is waar heel veel omstandigheden een rol spelen en waar soms toch met andere maatrgelen of medicatie ook een goed resultaat kan ontstaan. gunstig effect moet dan echt blijken uit grotere groepen mensen die zijn behandeld nadat optimale zorg heeft gefaald.
Eigenlijk is dit het standaard antwoord wat altijd gegeven wordt.. Sorry, ik bedoel er niks mee maar als je als patiënt dus al die facetten hebt doorlopen samen met je longarts dan blijft alleen over 'uitbehandeld'. Heb ons hele huis gesaneerd, tot mijn groot verdriet hobby's moeten stoppen inclusief mijn werk.. Alle mogelijke medicatie uitgeprobeerd enz enz.. Gerevalideerd in NL en in D.avos.. En tsja, dat overgewicht krijg je er gratis bij als langdurig prednison gebruikt en daarnaast weinig kunt bewegen! Het wordt een kip-ei verhaal waar je absoluut de draad in kwijt raakt!
Vandaag een gesprek gehad met mn longarts en die gaf (na twee jaar) voorzichtig toe dat t ws echt de Xolair is waardoor mijn LF zo is gestegen en ik minder opnames en prednison nodig heb.. (Heb xolair via de allergoloog) Vlgs hem blijft t vaag waarom t dan wel helpt bij mij maar we zijn er ontzettend blij mee:) Mijn longarts zeker ook, maar ze zijn aan richtlijnen gebonden.. Ook mijn eczeem en huidproblemen zijn minimaal geworden, dat had de arts al wel gezien omdat k ook in mn gezicht eczeem plekken had. Mag proberen medicatie te verminderen.
Beste Luuk,
bedankt voor je antwoord (al is het eignlijk geen antwoord op mijn vraag)!
Vraag was vooral: hoe kan het fysiologisch gezien dat xolair werkt bij patienten bij een laag/normaal tIgE? Daar ben ik dus nog steeds erg benieuwd naar!
Dat astma een complexe, multifactoriele aandoening is (aandoeningen, eerder) is me zeer duidelijk. Dat dit tevens de behandeling bemoeilijkt ook. Juist vanwege die complexiteit en multifactorialiteit dunkt me dat de capaciteit tot klinisch redenen van de behandelend longarts cruciaal is voor m.n. de gevallen die niet gemakkelijk in een van de astma-subtypen hokjes te proppen zijn. Dan hoop ik ook dat de betreffende longarts in staat is de richtlijn waar nodig goed onderbouwd naast zich neer te leggen.
Om terug te komen op mijn eigen casus: mijn totaal IgE is bij herhaling niet hoger gemeten dan 27 IU/ml. Kortom: volgens welke 'richtlijn' dan ook heb ik helemaal geen recht om dit middel uberhaupt te proberen.
Mijn longarts (gelukkig voor mij meester in het klinisch redeneren en het waar nodig de richtlijn aan zijn laars lappen) besloot toch omalizumab op proef te geven ('pro diagnosi'). Verrassend genoeg (je zou toch denken dat een lage dosering omalizumab bij zo een lage tIgE spiegel meer dan voldoende zou moeten zijn) werkt het middel, maar pas bij hoge dosering ook lang genoeg.
Dan komt mijn vraag weer: hoe kan dit fysiologisch gezien verklaard worden? Want als we daar nou eens een mooie hypothese voor formuleren, dan kunnen we gericht gaan onderzoeken welke personen met een laag tIgE (<30 IU/ml) en (allergisch) instabiel astma desondanks baat kunnen hebben bij dit middel. Bij een hypothese vooraf en een daarop afgestemde selectie van proefpersonen is dan helemaal geen enorme sample size nodig (zoals dat zonder hypothese en gerichte selectie wel zou moeten gebeuren).
Voorts ben ik het deels met u oneens wat betreft uw inschatting van het belang van gunstige effecten van behandeling met omalizumab buiten richtlijn bij individuen: weliswaar uiteraard onvoldoende om de richtlijn op de schop te doen, maar ik vind dat men als arts in dit soort gevallen doordrongen hoort te raken van een gezonde nieuwsgierigheid naar waarom het in zo'n casus dan wel werkt, terwijl 'de richtlijn' feitelijk zegt dat er geen grond voor is. Dat betekent m.i. dat we iets missen.
De literatuur staat vol met goede n=1 case reports, die vaak een eerste signaal zijn dat het nog flink aan kennis schort, en die vaak alle tezamen leiden tot het opzetten van grotere studies met een goede vraagstelling en opzet. Maar dan moeten die case reports er wel komen, anders heeft straks iedere longarts zonder het van elkaar te weten op zijn spreekuur 1 of 2 patienten rondlopen die het 'toevallig' zo goed doen op omalizumab, terwijl ze er volgens de richtlijn eigenlijk geen recht op hadden. Beetje zonde, lijkt me.
Zou het fijn vinden als u bereid bent nog een keer te reageren :).
@Milly: heel herkenbaar, je verhaal!
Ik voelde me ook ten einde raad: alles maar dan ook alles geprobeerd om mijn astma stabiel te krijgen: huis saneren (duur! moeilijk!) alle denkbare pillen en pufjes, prikkels tot in het extreme vermijden, waardoor ik uiteindelijk steeds meer aan een gesaneerd huis gebonden was (niet naar buiten kunnen in pollenseizoen, moeten stoppen met bepaalde sporten). In het buitenland in de schone lucht aan het strand was het enige wat werkte, maar ja, daar woon en werk ik niet. Hier in Nl werk steeds moeizamer, alles glipt uit je vingers uiteindelijk. En maar horen dat je geen omalizumab 'mag' vanwege je labwaarden. Zucht. Pas toen ik aan de onderhoudsdosering prednison zat, en dat nog amper werkte mocht ik het een keer proberen, op proef, zonder enige garantie.
En nu ben ik volledig van de prednison af, puffers/pillen aan het afbouwen en mijn astma gaat 1000x beter dan voor de omalizumab.
Toeval? Nee, daar geloof ik niet in. Hier zit een mechanisme achter wat we nog niet snappen. En dat is allemaal best, maar laten we dan alsjeblieft met zijn allen uitzoeken hoe dat in elkaar zit, zodat nog veel meer mensen zoals Milly en ik geholpen kunnen worden die daar nu volgens de 'richtlijn' geen recht op hebben.